Ein Patient, der wegen Typ-2-Diabetes behandelt wird, erhält vierteljährlich Facharztbesuche, biologische Analysen und tägliche Medikamente. Sein ALD-Status garantiert ihm eine 100 %ige Kostenübernahme auf den Basispreis der Sozialversicherung. Dennoch bleibt bei jedem Besuch beim Endokrinologen im Sektor 2 der Honorarsatz vollständig zu seinen Lasten.
Eine passende Zusatzversicherung für eine chronische Krankheit zu wählen, bedeutet zunächst zu verstehen, was das „100 %“ nicht abdeckt.
Chronische Krankheit und Eigenanteil: Was die ALD nicht abdeckt
Das ALD-System (Langzeitkrankheit) befreit von der Zuzahlung für die im Behandlungsprotokoll aufgeführten Leistungen. Oft wird angenommen, dass diese Befreiung alle Eigenanteile beseitigt. Das ist falsch.
Der Krankenhausaufenthalt, die Pauschalbeträge und die Selbstbeteiligungen bleiben weiterhin bestehen. Die Honorarsätze sind niemals durch die ALD abgedeckt. Für einen Patienten, der regelmäßig Fachärzte im Sektor 2 konsultiert, kann die jährliche Rechnung steigen, ohne dass die Sozialversicherung über den konventionellen Tarif hinaus eingreift.
Seit dem 1. Oktober 2026 profitieren Medikamente mit geringem medizinischen Nutzen nicht mehr von der vollständigen Befreiung für ALD-befreite Versicherte. Die Krankenkasse erstattet diese nun zum allgemeinen Satz von 15 %, wie Selectra in einem Artikel vom 25. September 2026 detailliert beschreibt.
Die verbleibenden 85 % hängen direkt vom Vertrag der Zusatzversicherung ab. Ein verantwortlicher Vertrag ist nicht automatisch verpflichtet, diese Medikamente abzudecken. Daher muss man die Garantietabelle Zeile für Zeile überprüfen, insbesondere den Abschnitt „Apotheke“.
Bevor man Angebote vergleicht, sollte man eine präzise Liste seiner wiederkehrenden Behandlungen erstellen: Facharztbesuche, Medikamente, biologische oder bildgebende Untersuchungen und eventuell geplante Krankenhausaufenthalte. Die auf der Gesundheitsseite der Clinique Bonsecours gesammelten Informationen helfen, diese Ausgabenposten im Zusammenhang mit chronischen Erkrankungen besser zu verstehen.
Zusatzversicherungsleistungen und ALD: Die Vertragsklauseln, die man prioritär lesen sollte
Man wählt eine Zusatzversicherung für chronische Krankheiten nicht wie einen Vertrag für „junge Erwerbstätige“, der auf Augenheilkunde und Zahnmedizin ausgerichtet ist. Die Budgetposten sind nicht dieselben, und die entscheidenden Garantien ebenfalls nicht.
Honorarsätze und Fachärzte
Dies ist oft der erste Eigenanteil für einen chronischen Patienten. Ein Vertrag, der „100 % BR“ (Erstattungssatz) angibt, deckt keine Honorarsätze ab. Man sollte mindestens eine Erstattung von 200 % BR anstreben, oder mehr, wenn man ausschließlich im Sektor 2 konsultiert.
Überprüfen, ob der Vertrag zwischen OPTAM- und Nicht-OPTAM-Praktikern unterscheidet: Einige Verträge setzen eine niedrigere Obergrenze für Ärzte, die nicht am Tarifkontrollsystem teilnehmen. Ein Kardiologe oder Rheumatologe außerhalb von OPTAM kann auch mit einer „guten“ Zusatzversicherung einen erheblichen Eigenanteil verursachen.
Apotheke und medizinische Geräte
Mit der Reform von Oktober 2026 wird die Apothekezeile in der Garantietabelle zu einem Auswahlkriterium. Man sucht:
- Den Erstattungsgrad für Medikamente mit orangefarbener Kennzeichnung (Basisrate 15 %), da gerade diese von der Beendigung der ALD-Befreiung betroffen sind
- Die Kostenübernahme für medizinische Geräte (Blutzuckermessgeräte, Insulinpumpen, Atemgeräte), die den Referenzpreis überschreiten können
- Die Existenz eines jährlichen Pauschalbetrags „nicht erstattete Apotheke“ für Ergänzungen oder Behandlungen, die im Rahmen der Krankheit verschrieben werden
Krankenhausaufenthalt und Einzelzimmer
Ein Patient mit einer chronischen Krankheit hat eine höhere Wahrscheinlichkeit für einen Krankenhausaufenthalt als der Durchschnitt. Die Krankenhauspauschale bleibt auch bei ALD zu Lasten des Patienten. Ein Vertrag, der die Krankenhauspauschale ohne Begrenzung der Dauer abdeckt und ein Einzelzimmer zu einem bestimmten Betrag pro Tag anbietet, stellt ein konkretes Sicherheitsnetz für längere Aufenthalte dar.
Medizinischer Fragebogen und verantwortliche Zusatzversicherung: Keine Zuschläge aufgrund der ALD
Regelmäßig hört man Patienten zögern, ihre Krankheit anzugeben, aus Angst vor höheren Beiträgen. Diese Sorge beruht auf einer Verwechslung zwischen Kreditversicherungen und Zusatzversicherungen.
Solidarische und verantwortliche Verträge praktizieren keine medizinische Selektion. Die Beiträge dürfen nicht auf Grundlage des Gesundheitszustands festgelegt werden. Weder Diabetes, noch Krebs, noch Multiple Sklerose rechtfertigen einen Zuschlag oder einen medizinischen Fragebogen zur Unterzeichnung einer verantwortlichen Zusatzversicherung.
Die einzigen Kriterien, die den Tarif beeinflussen, sind das Alter, der Wohnort, die Haushaltszusammensetzung und das gewählte Garantieniveau. Ein 55-jähriger Versicherter mit ALD wegen rheumatoider Arthritis zahlt denselben Beitrag wie ein 55-jähriger Versicherter ohne Krankheit, bei identischen Garantien.
Zusatzversicherungen für chronische Krankheiten vergleichen: Konkrete Methode
Anstatt online zahlreiche Angebote zu erstellen, spart man Zeit, indem man durch Eliminierung anhand von drei präzisen Kriterien vorgeht:
- Deckt der Vertrag die Honorarsätze über 200 % BR, auch außerhalb von OPTAM? Wenn nicht, wird er ausgeschlossen
- Übernimmt die Apothekezeile die Medikamente, die über den Selbstbehalt hinaus mit 15 % erstattet werden? Die Rückmeldungen variieren je nach Versicherer, weshalb es notwendig ist, die besonderen Bedingungen zu lesen
- Ist die Krankenhauspauschale ohne Tagesobergrenze abgedeckt, und bietet der Vertrag einen geeigneten Pauschalbetrag für Einzelzimmer für potenziell lange Aufenthalte an?
Sobald diese Auswahl getroffen ist, vergleicht man die verbleibenden Verträge anhand des monatlichen Tarifs. Der Preis spielt erst in letzter Instanz eine Rolle, nachdem die Deckung validiert wurde.
Die außerordentliche Kündigung ermöglicht es, die Zusatzversicherung jederzeit nach einem Jahr Mitgliedschaft zu wechseln. Ein Patient, der entdeckt, dass sein aktueller Vertrag seit Oktober 2026 seine Medikamente nicht mehr richtig abdeckt, kann zu einem besser geeigneten Vertrag wechseln, ohne auf das jährliche Fälligkeitsdatum warten zu müssen. Die Garantietabelle jedes Jahr zu überprüfen bleibt der rentabelste Reflex, wenn man mit einer chronischen Krankheit lebt.
